Якщо ліки від тиску не дають очікуваного результату, проблема може бути не лише в самих препаратах. Значення мають дозування, комбінація ліків, час їхньої дії та навіть правильність вимірювання тиску.
Якщо артеріальний тиск залишається високим попри приймання кількох препаратів, це не завжди означає, що ліки не діють. Причиною можуть бути неправильно підібрані дози чи комбінації препаратів, помилки під час вимірювання тиску або інші захворювання.
Про це повідомило видання Egeszseg Kalauz з посиланням на рецензоване дослідження МакНеллі та співавторів.
Фахівці звертають увагу на поширену помилку під час лікування гіпертензії: препарати, які належать до однієї групи, нерідко сприймають як практично взаємозамінні. Насправді вони можуть відрізнятися за тривалістю дії, молекулярною структурою та профілем побічних ефектів.
Через це ситуація, коли призначене лікування нібито не допомагає, не завжди означає резистентну гіпертензію. Спочатку необхідно перевірити, наскільки правильно підібрані конкретні препарати, їхні дози та схема приймання.
Чому збільшення дози діє по-різному
Різні групи препаратів від гіпертензії неоднаково реагують на підвищення дози. Для діуретиків, бета-блокаторів, блокаторів альфа-1-рецепторів і блокаторів кальцієвих каналів її збільшення зазвичай забезпечує більш виражене зниження артеріального тиску.
Інша ситуація може бути з інгібіторами АПФ та деякими блокаторами рецепторів ангіотензину II. Підвищення дози таких препаратів не обов’язково сильніше знижує пікові показники тиску. Натомість воно може подовжувати дію препарату та забезпечувати контроль протягом усієї доби.
Особливу увагу автори звертають на інгібітори АПФ короткої дії. У малих дозах вони можуть не забезпечувати достатнього ефекту рано-вранці. Водночас саме цей період пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних подій, зокрема інфаркту та інсульту.
У великих клінічних дослідженнях, у яких було продемонстровано захисний ефект терапії для серця та нирок, здебільшого використовували дози препаратів ближче до верхньої межі зареєстрованого діапазону. Тому прийнятний показник тиску під час візиту до лікаря ще не гарантує його належного контролю вночі або вранці.
Побічні ефекти також можуть впливати на лікування
Одним із найпоширеніших побічних ефектів інгібіторів АПФ є сухий кашель. У такій ситуації одним із можливих варіантів є перехід на блокатор рецепторів ангіотензину II.
Свої особливості мають і блокатори кальцієвих каналів. Вони, зокрема, використовуються для лікування людей похилого віку та пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією.
Поширеним побічним ефектом цих препаратів є набряк щиколоток, який виникає у понад 5% пацієнтів. Як пояснюють фахівці, такий набряк спричинений не затримкою рідини або порушенням роботи нирок, а розширенням кровоносних судин перед капілярами. Саме тому традиційні діуретики проти такого набряку неефективні.
У деяких випадках проблему можна розв’язувати коригуванням терапії — наприклад, додаванням інгібітора АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину II чи переходом на інший препарат. Водночас такі зміни має визначати лікар.
Ще одним, хоча й рідкісним, побічним ефектом ніфедипіну та амлодипіну є гіперплазія ясен. У цьому разі значення мають належна гігієна ротової порожнини, стоматологічний контроль або зміна препарату.
Які діуретики можуть діяти довше
Окремо фахівці звертають увагу на тіазидоподібні діуретики. Рекомендації британського Національного інституту охорони здоров’я та досконалості медичного обслуговування (NICE) віддають перевагу таким препаратам, як індапамід і хлорталідон, порівняно з традиційним гідрохлортіазидом.
Зокрема, період напіввиведення хлорталідону становить 40–60 годин, що дає змогу забезпечувати триваліший контроль артеріального тиску.
Дослідження CLICK також показало, що хлорталідон може знижувати систолічний артеріальний тиск та протеїнурію навіть у пацієнтів із хронічною хворобою нирок четвертої стадії.
Чому високий тиск у кабінеті лікаря може вводити в оману
Якщо людина приймає кілька препаратів, але тиск усе одно залишається високим, це ще не дає підстав автоматично говорити про резистентну гіпертензію.
Однією з причин може бути так званий «ефект білого халата», коли артеріальний тиск підвищується саме під час перебування в медичному закладі.
Щоб зрозуміти реальну картину, важливими є регулярні вимірювання тиску вдома, а за необхідності — цілодобовий амбулаторний моніторинг. Такий підхід дає змогу побачити, як змінюються показники протягом дня і ночі, а не орієнтуватися лише на один результат у кабінеті лікаря.
Що таке «псевдорезистентність»
Іноді причиною високих показників є навіть неправильна техніка вимірювання. Занадто мала манжета тонометра, неправильне положення тіла, розмова під час процедури, фізичне навантаження безпосередньо перед нею або кофеїн можуть призвести до завищеного результату.
Ще одна проблема — нерегулярне приймання призначених препаратів. Пацієнти можуть пропускати їх через побічні ефекти, складну схему лікування або забудькуватість. Через це показники тиску здатні суттєво коливатися.
У такому разі призначення додаткового препарату не обов’язково є оптимальним рішенням. Іноді ефективнішим може виявитися спрощення схеми лікування, зокрема приймання ліків один раз на добу або використання фіксованої комбінації кількох діючих речовин в одній таблетці.
Якщо трьох препаратів недостатньо
Під час лікування гіпертензії комбінація кількох правильно підібраних груп препаратів може бути ефективнішою та краще переноситися, ніж збільшення одного засобу до максимальної дози.
Однією з поширених схем є поєднання інгібітора ренін-ангіотензинової системи — інгібітора АПФ або блокатора рецепторів ангіотензину II — з блокатором кальцієвих каналів тривалої дії та тіазидоподібним діуретиком.
Водночас одночасне застосування інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину II зазвичай не рекомендується. Така комбінація не продемонструвала додаткової користі, яка переважала б підвищений ризик пошкодження нирок і гіперкаліємії — надмірного рівня калію в крові.
Якщо ж тиск залишається стабільно високим попри потрійну терапію, може йтися вже про справжню резистентну гіпертензію.
У такому разі одним із варіантів четвертого препарату може бути спіронолактон. Однак його застосування потребує контролю функції нирок та рівня калію в крові. Особлива обережність необхідна пацієнтам із захворюваннями нирок або початково високим рівнем калію.
За високим тиском можуть стояти інші захворювання
Якщо гіпертензія справді виявляється стійкою до лікування, фахівці радять не обмежуватися призначенням нових препаратів, а перевірити можливі вторинні причини підвищеного тиску.
Серед них — первинний альдостеронізм, хронічна хвороба нирок, стеноз ниркової артерії, обструктивне апное сну та деякі рідкісні гормональні порушення.