Терапия депигментации с использованием лазера Nd: YAG с модуляцией добротности при универсальном витилиго
Актуальность проблемы: Любой остаточный пигмент, оставшийся у пациентов с универсальным витилиго, можно лечить с помощью местного лечения, криотерапии и лазеров.
Цель: исследование направлено на оценку эффективности и безопасности Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности при лечении остаточной пигментации у пациентов с универсальным витилиго.
Материалы и методы. Пятнадцать пациентов с универсальным витилиго с остаточной пигментацией на лице, руках или ногах, устойчивыми к местным методам лечения, лечились лазером Nd: YAG с модуляцией добротности. Местное лечение продолжалось между сеансами лазера, а достигнутая депигментация контролировалась клиническим обследованием и повторными цифровыми фотографиями. Ответ на лечение был отмечен как отличный, если остаточный пигмент мог быть уменьшен по крайней мере на 90%, в то время как разрешение пигментации 50-90% было отмечено как частичный ответ. Также отслеживались побочные эффекты предлагаемого лечения.
Результаты. 13 из 15 пациентов, включенных в исследование, показали отличный ответ на предложенное лечение. Два других пациента показали плохой ответ с разрешением менее 50% пигментации. Количество лазерных сеансов, необходимых в определенном месте, варьировалось от 1 до 3, и ни одному пациенту не предлагалось более трех сеансов лазерного лечения в любом месте. Ни один пациент не сообщил о каких-либо серьезных побочных эффектах.
Выводы. Остаточная пигментация у пациентов с универсальным витилиго, которая не поддается лечению только местными методами лечения, может быть достаточно эффективно устранена с помощью лазера Nd: YAG с модуляцией добротности без каких-либо значительных побочных эффектов.
Вступление
У некоторых пациентов витилиго может прогрессировать как после лечения, так и без него, затрагивая большую часть поверхности тела. Депигментация - единственный возможный вариант лечения у таких пациентов, у которых витилиго развивается на более чем 90% поверхности тела, для которых обычно используется термин «универсальное витилиго». Остаточная пигментация, наблюдаемая у этих пациентов, вызывает сильное обезображивание, поскольку чаще всего поражаются лицо и другие открытые части тела. Более того, этот остаточный пигмент имеет тенденцию появляться снова и снова с приближением летних месяцев даже после успешной терапии депигментации.
Варианты лечения первой линии, используемые для лечения депигментации при универсальном витилиго, включают местное лечение монобензиловым эфиром гидрохинона (MBEH), феноловый пилинг, криотерапию и лазеры. Местные методы лечения, используемые по этому показанию, связаны с определенными ограничениями, такими как местное раздражение кожи, неполная депигментация и, что наиболее важно, действительно долгое время для достижения клинического ответа. В обычных случаях для местного лечения этого состояния требуется около 1 года. Лазеры преодолевают многие из этих ограничений, поскольку они действуют намного быстрее, относительно безопаснее и обычно не требуют месяцев лечения. Кроме того, было показано, что они помогают тем пациентам, которые не реагируют только на местные методы лечения. Лазеры считаются более эффективными у пациентов с витилиго, у которых наблюдается положительный феномен Кебнера. Для пациента, которому срочно требуется лечение такой важной с косметической точки зрения области, как лицо, лазеры, вероятно, являются единственно возможной альтернативой.
Лазеры, которые до сих пор использовались для терапии депигментации при витилиго, включают рубиновый лазер с модуляцией добротности и александритовый лазер с модуляцией добротности. Рубиновый лазер с модуляцией добротности использует длину волны 694 нм при наносекундных импульсах для разрушения меланоцитов, присутствующих в пигментированных областях. Большую площадь можно обработать за один сеанс, и лечение можно комбинировать с местным лечением MBEH для ускорения процесса депигментации. Александритовый лазер с модуляцией добротности, который использует длину волны 755 нм, также считается полезным при лечении остаточной пигментации, присутствующей при витилиго.
Для лечения пигментных поражений на темной коже чаще всего используется Nd: YAG-лазер с модуляцией добротности. Популярность этой лазерной системы объясняется ее «более безопасной» длиной волны 1064 нм, поскольку она с меньшей вероятностью вызовет поствоспалительную пигментацию в темной коже. Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности может доставлять энергию на двух разных длинах волн: 1064 нм и 532 нм в импульсах наносекундной длительности, вызывая как фототермолитическое, так и фотоакустическое повреждение меланосом и даже меланоцитов. В то время как первая длина волны полезна для ее более глубокого проникновения и, таким образом, используется для лечения дермальной пигментации, длина волны 532 нм обычно используется для нацеливания на эпидермальный пигмент.
Материалы и методы
Пятнадцать пациентов с универсальным витилиго, у которых остаточная пигментация не реагировала удовлетворительно на местное применение МБЭГ в течение как минимум 3 месяцев, были включены в это проспективное открытое исследование. Все пациенты имели более 80% площади поверхности тела, пораженной витилиго, и имели остаточную пигментацию на косметически важных областях, таких как лицо, руки, предплечья и ступни. Беременные, пациенты с келоидной тенденцией и дети до 15 лет были исключены из исследования.
Пациенты, включенные в исследование, были сфотографированы при первом посещении, и от каждого из них было получено информированное согласие. Области с остаточным пигментом были записаны, и план лечения был записан в зависимости от предпочтений пациента. У всех включенных пациентов за один сеанс обрабатывалась только одна область тела. Сначала обрабатывалась область, которая больше всего беспокоила пациента (во всех случаях лицо), а затем другие пораженные области. Перед каждым лазерным сеансом местное лечение MBEH прекращалось примерно на 5-7 дней на обрабатываемой области.
Обработка проводилась Nd: YAG-лазером с двойной модуляцией добротности на длине волны 532 нм. Используемая плотность энергии находилась в диапазоне 1-2 Дж / см 2 с размером пятна 2-3 мм. Местная анестезия не применялась ни у одного пациента, а после сеанса пациентам рекомендовалось использовать местный стероид средней активности с антибактериальным кремом в течение 2-3 дней и ограничить пребывание на солнце. Также каждому пациенту в обязательном порядке использовался солнцезащитный лосьон широкого спектра действия. У пациента, которому требовались дальнейшие лазерные сеансы на уже обработанном участке, между сеансами сохранялся минимальный промежуток в 6 недель. Местное лечение MBEH продолжалось перед сном вместе с лазерными сеансами на всех обработанных участках. Пациентов вызывали для последующего наблюдения через 1 и 2 недели после каждого сеанса, и отмечали реакцию на лечение. При последующем посещении любой другой необработанный участок тела был обработан лазером, если это необходимо.
Любое изменение остаточного пигмента оценивали клинически, а также с помощью повторной фотографии при последующих визитах через 1, 2 и 6 недель. Любая потребность в дальнейших сеансах оценивалась при контрольном визите через 6 недель. Результаты предложенного лечения были признаны отличными, если разрешение пигмента превышало 90%. Разрешение пигмента 50-90% было названо частичным ответом, а разрешение пигмента менее 50% - плохим ответом. Отмеченные нежелательные явления включали боль и жжение во время лазерного лечения и любые последствия после лечения. За всеми пациентами также наблюдали в течение 3 месяцев для выявления рецидивов пигментации на обработанных участках.
Полученные результаты
Возраст наших пациентов составлял от 15 до 42 лет, в среднем 27 лет. Самым молодым пациентом в нашем исследовании был 15-летний студент мужского пола, а старшим - женщина в возрасте 42 лет. В исследуемой группе было 11 женщин и 4 мужчины.
Продолжительность витилиго колебалась от 2 до 25 лет, в среднем 10,6 года.
Лицо было наиболее частой областью, связанной с остаточной пигментацией, и, таким образом, наиболее часто подвергалось лечению. Фактически, лечение лица проходило у всех 15 включенных в исследование пациентов. Тем не менее, тип и степень поражения лица варьировались среди включенных в исследование пациентов, они были неоднородными и ограничивались областью скулы и лба у большинства (11 пациентов) и остаточной пигментацией на руках у четырех пациентов.
Следующим наиболее часто обрабатываемым участком были руки (шесть пациентов), затем предплечья (три пациента) и ступни (два пациента). Таким образом, у 15 пациентов, включенных в исследование, было проведено лечение в общей сложности 26 участков.
Большинство пациентов хорошо ответили на лечение, и отличные результаты с разрешением более 90% пигмента были замечены у 13 из 15 пациентов. Только у двух пациентов был плохой ответ с разрешением менее 50% пигмента. У обоих этих частично ответивших пациентов было диффузное поражение лица, и эти пациенты отказались от лечения на других участках тела.
Все участки тела почти одинаково реагировали на предложенное лечение, и не было никакой разницы в достигнутых результатах. Большинство обработанных участков отреагировали всего одним или двумя лазерными сеансами, но в трех случаях лечение пришлось повторить трижды на лице для достижения удовлетворительного результата. Однако ни одному пациенту не было проведено более трех сеансов лазерного лечения в любом месте.
Никаких значительных побочных эффектов не было отмечено ни у одного пациента, и процедура была названа «переносимой» всеми включенными пациентами. Все пациенты во время сеансов лазера испытывали легкое жжение. Точно так же ни у одного пациента не было серьезных осложнений после лечения.
При последующем наблюдении ни у одного пациента не наблюдалось рецидива в течение 3 месяцев. Однако период наблюдения был слишком коротким, чтобы прокомментировать долгосрочную эффективность предложенного лечения.
Обсуждение исследования
Местные депигментирующие методы лечения витилиго имеют два основных ограничения; Во-первых, они действуют слишком медленно, а во-вторых, они слишком часто вызывают раздражающую реакцию на коже. Пациенты с универсальным витилиго с остаточным пигментом на косметически важных областях нуждаются в быстродействующем и лишенном побочных эффектов лечении. Лазеры помогают в таких ситуациях, так как их терапевтический эффект проявляется в течение нескольких дней, а лечение лишено каких-либо серьезных побочных эффектов в обычных обстоятельствах.
Лазеры действуют посредством двух различных механизмов, вызывая депигментацию универсального витилиго. Во-первых, они нацелены на меланосомы в остаточных меланоцитах посредством селективного фототермолиза и фотоакустического эффекта. Кроме того, считается, что они стимулируют кебнеризацию процесса витилиго, что усиливает депигментирующий эффект. Среди различных лазеров, используемых для дальнейшей депигментации при витилиго, рубиновый лазер с модуляцией добротности является наиболее часто используемым, о чем сообщалось до настоящего времени. Этот лазер использовался у пациентов после загара, чтобы вызвать стойкий депигментирующий эффект. Считается, что дубление в таких случаях активирует меланоциты, и эти активированные меланоциты могут быть более легко поражены лазерным светом. В дополнение к рубиновому лазеру с модуляцией добротности, другим лазером, который, как сообщается, может быть полезен при депигментации у пациентов с витилиго, является александритовый лазер с модуляцией добротности. Эта лазерная система использовалась в сочетании с MBEH, чтобы вызвать длительный эффект депигментации у пациентов, которые не ответили на рубиновый лазер с модуляцией добротности. Исследователи провели 10 сеансов лазерного лечения и в течение 22 месяцев смогли добиться стойкого депигментирующего эффекта у своего пациента.
В настоящем исследовании мы использовали длину волны 532 нм Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности, поскольку целью был только эпидермальный пигмент, и мы хотели, чтобы произошло некоторое воспаление и, таким образом, кебнеризация процесса витилиго. Мы смогли достичь полной или почти полной депигментации всего за один или два сеанса в сочетании с использованием местного депигментирующего агента MBEH у большинства наших пациентов. Мы не советовали нашему пациенту загорать, но мы прекращали прием местного депигментирующего агента на несколько дней перед каждым сеансом лазера, чтобы иметь несколько активных меланоцитов для работы. Основное преимущество, которое мы обнаружили с этой комбинацией, заключалось в том, что терапевтический эффект проявлялся очень быстро, и пациенты могли заметить некоторую потерю пигмента уже через несколько дней после лазерного лечения. Примечательно, что все эти пациенты уже использовали топические депигментирующие кремы без или с минимальным воздействием на остаточный пигмент. Мы наблюдали за нашими пациентами в течение 3 месяцев, и мы не обнаружили рецидивов в течение периода наблюдения. Однако последующие 3 месяца слишком коротки, чтобы реально сказать о стабильности терапевтического эффекта, достигнутого с помощью лазерного лечения.